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问题 工伤劳动能力鉴定申请书样板是怎样的
释义
    工伤劳动能力鉴定申请书样板是怎样的
    工伤劳动能力鉴定申请表
    市(区县)(年)劳鉴第号
    申请鉴定人员信息姓名:性别:年龄:近期一寸免冠彩色照片
    身份证件类型:1、居民身份证□2、其它□证件号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□
    联系电话:(手机)(固话)联系地址:邮编:□□□□□□
    认定工伤决定书编号:
    工伤证号:
    受伤害部位或职业病名称:
    用人单位信息单位名称:
    联系地址:
    邮编:□□□□□□
    联系人:联系电话:(手机)(固话)
    申报事项确认申请鉴定原因:
    1、工伤评残□
    2、延长停工留薪期确认□
    3、配置辅助器具确认□
    4、其它□申请鉴定类型:1、初次鉴定□2、再次鉴定□3、复查鉴定□4、委托鉴定□
    申请主体:1、用人单位□2、工伤职工或其近亲属□3、社会保险经办机构□
    诊治医疗机构:
    1、受伤及诊治过程简述:
    2、目前状况:
    注意事项:
    一、申请工伤劳动能力鉴定,应提交以下材料:
    (一)北京市工伤劳动能力鉴定申请表;
    (二)《认定工伤决定书》原件和复印件;
    (三)有效的医疗诊断证明,按照医疗机构病历管理有关规定复印或复制的检查、检验报告等完整的病历材料;
    (四)居民身份证或者其他有效身份证明原件和复印件;
    (五)申请再次鉴定的,还需提交劳动能力初次(或者复查)鉴定结论的原件和复印件;
    (六)劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料
    二、身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型、申请主体等栏目,请在□内打√选择。
    三、申请鉴定人员本人意见一栏,应写明是否同意申请劳动能力鉴定,表中所填内容是否真实,并由本人签字。本人因身体原因不能签字由其近亲属代为签名的,应写明签名人与申请鉴定人员本人的亲属关系,并提供关系证明。
    四、用人单位意见栏应写明是否同意劳动能力鉴定,表中所填内容是否真实,并加盖单位公章。
    五、填表请用钢笔或签字笔,字迹工整。
    
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更新时间:2025/3/1 21:26:29