| 问题 | 要怎样避免医疗保险纠纷 |
| 释义 | 细读保险责任条款 消费者在购买医疗保险时一定要清楚险种的责任范围，因为只有在保险责任范围内发生保险事故，保险公司才会履行赔付义务。例如，保险公司对住院医疗保险规定了合同生效日90天或180天的观察期，保险公司不赔付观望期内发生的医疗费支出。 订合同时如实告知身体状况 如果投保人故意隐瞒疾病事实，保险事故发生后。如果满足以下两个条件： 1、与申请理赔的疾病有直接因果关系，既是导致后者发生的近因; 2、影响保险人是非承保或一搞保险费率。保险公司便可以不承担赔付责任，也不退还保费，最后受损失的是被保险人。”“如实告知”义务应以法律形式固定在保险合同上，否则保险公司可能以“隐瞒”病情为由拒赔。 重视免赔条款 住院医疗险有补偿型和津贴型两种。补偿型医疗险是根据被保险人的实际支出进行补偿，低于实际的花费，每家保险公司都规定了一个免赔额，低于免赔额，被保险人不能获得赔偿。津贴型医疗险则是根据被保险人的住院天数给付保险金，与医疗费无关，理赔时一般不需要原始发票，且不受补偿原则限制。 一、人寿保险理赔注意事项： 1、出险通知： 投保人，被保人或者受益人知道保险事故后，应当及时通知保险公司。 在索赔过程中，及时通知的原则的执行是十分重要的。及时通知可以使保险公司能立即对保险事故进行调查，任何迟延都会使调查工作进度变慢，从而引至理赔时限的延后。 人寿保险的被保人或者受益人对保险人请求给付保险金的权利，自其知名保险事故发生之日起五年不行使消灭。 2、索赔 理赔的发生，直接由索赔引起。索赔和理赔是一个问题的二个方面。索赔是指被保人向保险公司提出赔偿的行为，也是被保人实行其保险利益的具体体现。 在保险事故发生后，投保人，被保人或者受益人应将事故发生的地点，时间，原因及其它相关方面，以最快的方式通知保险公司，并提出索赔请求。 保险公司在接到索赔请求后，理赔的程序因此启动。 保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定，并将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的，保险人应当依照保险合同的约定，履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的最低数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。 3、保险责任和责任免除 购买保险时候先要确定，自己是要为自己买个什么样的保障。 4、理赔的近因原则 近因原则是保险当事人处理保险案件，或法庭审理有关保险赔偿的诉讼案，在调查事件发生的起因和确定事件责任的归属时所遵循的原则。 按照近因原则，当保险人承保的风险事故是引起保险标的损失的近因时，保险人应负赔偿责任。 近因原则已成为判断保险公司是否应承担保险责任的一个重要标准。 对于单一原因造成的损失，单一原因即为近因。 对于多种原因造成的损失，持续地起决定或有效作用的原因为近因。如果该近因属于保险责任范围内，保险人就应当承担保险责任。 |
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