| 问题 | 商业健康保险定义及其分类 |
| 释义 | 2000年5月出版的《保险知识读本》中将健康保险定义为：“以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的费用或损失获得补偿的一种人身保险”。保监会2000年所发的42号文则对其作了如下分类：“按保险责任，健康保险分为疾病保险、医疗保险、收入保障保险。疾病保险指以疾病为给付条件的保险;医疗保险是指以约定的医疗费用为给付条件的保险;收入保障保险是指以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付保险金条件的保险。” 从定义及分类中不难看出，健康保险承保的主要内容有两大类：其一是由于疾病或意外事故而发生的医疗费用;其二是由于疾病或意外伤害事故所致的其他损失。因此，人们通常所想到的医疗费用保险只是健康保险承保的主要内容之一，它的赔付也只有当被保险人发生指定的医疗费用支出时才会发生，如赔付的门诊费、药费、住院费用、医院杂费、手术费和各种检查治疗费等。另外，若只是社会统筹的医疗保险，那承保的范围和赔付的金额又要缩小很多。与此相对，商业健康保险产品所保障的费用项目和补偿内容要多得多，目前，我国的健康保险产品已从1992年的70余种增;E300余种，其涉及的内容也从传统的费用补偿型、住院津贴型产品扩展至失能收入损失和长期护理保险等新领域。 商业健康保险的经济学原理 与其他保险产品相同，健康保险得以维系的经济学原理在于其将人们对未来遭受损失的不确定性以较小的成本代价确定化。这样对于绝大多数人而言，由于一般都是风险的厌恶者，这种“确定化”无疑提高了他们的效用水平。举个例子：假如某君发生健康问题的可能性为10%，对应的损失为1000元，并假定其有5000元的财富，若进行投保，保费为100元。表一显示了他拥有财富的两种可能性(投保或不投保)。(这里应用了传统经济理论中的期望效用论来做比较。) 由上可以看出，投保并没有改变该君的财富期望水平，但它却消除了两种可能性间的差异，这给这位风险规避者(不确定性的厌恶者)带来了更高的效应水平。 商业健康保险的定价 从前面的例子可以看出，风险规避者为规避风险愿意放弃一部分收入。事实上，如果健康保险的价格恰好等于为解决健康问题而发生的期望损失(这里是100元，等于0.1*1000)，人们是愿意购买足够的保险的。这样，无论是否遭受损失，他们都可得到全额的补偿。根据统计数据分析，大数定律告诉我们孤立的、不可预知的偶发事件其平均结果都是可以预知的。 然而，比起寿险，健康险没有生命表可以依据，预测的难度要大许多。况且除了要考虑死亡率、利息率和费用率三个因素外，还要考虑伤病发生率和持续时间以及医疗价格、保险因子、医疗机构级别、地区差异等精算中不常涉及的因素。由于我国这方面基础数据的缺乏，加之精算技术也比较落后，上述因素对保险的影响难以被完整、准确地测算出来。另外，健康保险的管理不仅涉及到核保、核赔，财务、人事管理，还包括医务管理、健康管理等，其保险覆盖面较之寿险更广，涉及人群更多。就目前来看，综合多方因素，对健康险损失率的预测一般采用三种方法：一元回归分析法、趋势平均数法和正态分布法。 商业健康保险的社会功能 商业健康保险作为整个社会保障体系一个不可分割的组成部分，发挥着重要而强大的社会管理功能。尤其在党中央、国务院提出建设小康社会、和谐社会的大背景下，进一步完善其社会管理功能具有更为重大的理论和现实意义。具体来说，其作用表现在以下几个方面： 1、积极发挥着社会稳定器的功能，促进社会和谐发展。以“广覆盖，低水平”为标志的新型医改制度自1998年12月进入实际操作阶段以来，我国每年都有大量人群从中受益。但这里的“广覆盖”并非指覆盖全民。据统计，到2003年底，约有76%以上的全国人口没有参加任何形式的医疗保险。即便整个医改全部完成，新型医改也只能覆盖全国人口的1/5。然而，与此相对，医疗费用却在每年上涨。“小病扛，大病拖”，“因病致贫”、“因病返贫”的实例在全国屡见不鲜。因此，切实解决和保障广大人民的健康问题不仅是当务之急，更是关系到社会长期和谐、稳定、发展的问题。显然。要做到做好这一点，只靠政府的力量不但不行而且也不符合市场经济的发展规律，借助商业健康保险就成为必由之路。 2，推动健康风险管理走向低成本。高效率。从发达国家的经验看，如果商业健康保险和社会医疗保险提供的保险责任覆盖范围相同，商业健康保险的费率往往要低于社会保险的收费水平，这实际意味着商业健康保险执行是更为公平合理的费率。原因很简单，商业健康保险的经营者可以通过专业的经营管理模式，强大的人才技术实力，丰富的产品开发经验，个性化的服务理念，并逐步与医疗机构进行合作，控制不必要的医疗开支，避免过度医疗，节约各项环节的成本，从而保证“健康资金” 得到最大效能的使用，做到“低成本，高产出”。 商业健康保险发展现状及未来 1、现实概况 目前我国商业健康保险的现状是：发展前景极为广阔，而商业保险公司却畏步不前。如上所述，我国的社会医疗保险现阶段还只是一种与较低的生产力水平相适应的社会福利形式。其提供的保障无论在深度和广度上都难以满足市场的需求。因此，毫无疑问，商业健康保险发展的空间相当巨大。根据近年全国卫生总费用、年人均医药费用和GDP等三方面指标预测，预计2010年中国商业健康保险的市场总规模将达到4000亿元，而到2004年底，商业健康保险的保费收入还仅为259.88亿元。 然而，与这样一片乐观情景相对，各大经营健康险的公司却不敢放开手脚进行产品研发和推广。究其原因，由于健康险的定价复杂，加之当今医疗卫生业的高额医疗费用和不规范操作，致使健康险的赔付居高不下。有资料显示，健康险的赔付率高达85%以上，部分险种超过100%，少数险种已达到200%甚至300%，健康险不但没有为公司带来丰厚的回报，其自身的长久发展都成了问题。 2、未来发展趋势 与传统健康险注重后期补偿不同，健康险未来发展的趋势将更看重前期的奖励，即侧重疾病的预防和保健，而不是疾病的风险控制。从长期看，健康险存在的意义在于督促全民不断追求健康、享受健康，让全体国民从购买保险中得到实惠(而不仅仅是那些生病的人)。到那时，整个社会将会从中受益，健康险的正外部性将远超过其业务绩效本身。 当前我国商业健康保险存在的问题及解决的建议 一、内部问题分析 1.现阶段我国只有一家专门经营健康保险的公司，健康险多作为附加险或促销险与寿险、财产险一并销售，即便有些公司成立了单独的健康保险部门，但其职能有限，既没有相应的产品开发权，也缺乏专门的组织培训体系和销售队伍，市场推动能力有限。因此，从一开始的产品开发到后来的销售和出险理赔，大多都是由从事寿险、财产险的从业人员一并完成，谈不上真正的专业化。 2.产品设计有待进一步挖掘。虽然现在市场上销售的健康保险品种早已超过300余种，但从整体上来说 ，这些产品差异性不大，条款雷同且条件苛刻，主要为重大疾病定额给付保险、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等几类保险。而对于国外保险公司已经经营得相当普遍的高额医疗费用保险、护理保险、收入损失保险、综合医疗保险以及专项医疗服务保险等险种基本上仍是空白。 3.定价难度大。前已述及，影响健康险定价的因素多，风险难于控制，加之商业健康险在我国发展的时间短，其中的数据统计口径又大有不同，信息处理就变得十分困难。再加上精算专业人才的捉襟见肘，使得其定价难以把握：定价太高，吸引力减少，产品滞销，定价太低，利润则无从保障。 二、外部问题分析 1.公众的投保意识并未形成。谈起健康保险，绝大多数人只会联想起医疗保险并将其等同于现行的社会医疗保障。国家代保、单位代保的观念依然根深蒂固。真正自掏腰包为自己的健康购买保险的人少之又少。 2，道德风险和逆选择严重存在。健康保险牵扯到保险人、投保人和医疗机构三方面的关系，主观因素强，不可控因素多。投保人因购买保险在一定程度上缺乏整理消费的自我约束动机，医疗机构又无义务去主动限制投保人的过分、过度医疗。相反，从自身盈利角度讲，他们更希望全面满足投保人提出的全部医疗要求。而作为最终付款人的保险公司，难以介入到医疗服务选择的过程之中，无法针对医疗服务内容进行合理性认定，况且这还需要大量的专业知识作为支撑，其中风险控制的难度可想而知。 3.政府存在明显的“越位”和“失位”行为。首先，政府在经营社会统筹保险时兼营多项附加险，如北京的大额互助健康保险、上海市的地方附加健康保险、江西九江和江苏镇江的大病统筹方案等。如此种种，都会造成保险主体界限不明，“政出多头”。 相反，真正需要政府出手支持的，却没有得到应有的支持。诸如，当前立法工作仍显滞后，健康险核算体系迟迟不能建立，对于保费收入的税收缴纳，个人、团体购买保险的费用列支等，还都没有强而有力的优惠政策，商业健康保险始终不能与社会统筹医疗保险获得同等地位和认可程度。 4.外资保险公司的有力竞争。早在2004年11月，原保监会副主席吴小平就郑重重申中国将继续履行加入世贸组织的有关协定，当年底取消了对外资保险公司经营健康险的地域和范围限制。随后，在上海、广东等外资保险公司聚集的地方，健康险的保费收入都有不同程度的明显增加。可以预知，在未来的几年中，国内的健康保险业不得不作好准备，与国外企业展开一场不见硝烟的“战争”。 为解决以上几点问题，笔者建议如下： 1、加大舆论宣传，增强百姓投保意识。在我国现阶段，居民对健康保险的了解还只局限在社会医疗保险的范围内，投保商业健康险的意识还远没有形成，健康险业的广阔前景还仅是停留在理论对供需层面的分析上，要使潜在的巨大需求转化为有效需求，舆论宣传造势就必不可少。 2、政府应尽快明确其职责范围，同时加大对商业健康险的支持力度。在整个健康保障体系的构建中，政府应着力于最基本的社会医疗保险建设，而对于那些要求更高、服务更专的医疗保险要积极大胆地留给专门的保险公司去做。这样不仅可减轻政府的工作压力，节约社保资金，提高资金运行效率，同时还有利于我国经营健康保险的企业迅速成长，不断满足人民群众对保险的需求。在规范权责后，政府还应继续加强支持力度，不仅从财政方面给予更多的优惠，在立法工作上也要快马加鞭，尽快地以法律法规的形式保护好保险人的利益。如，针对“医患合谋”的诈保行为，一经核实，立即严惩。与此同时，在日常的生活 |
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