| 问题 | 梅州:什么是职工医保门诊共济?保障的范围包括什么?政策解读来了 |
| 释义 | 职工医保门诊共济： 职工医保基金分两大块：一是统筹基金，就是大池子；二是个人账户，就是个人卡上的余额。 此次改革有两个共济，一个大共济，一个小共济。大共济就是建立门诊共济保障机制，在职工医保参保人群范围内来实现共济保障；小共济就是家庭共济，针对个人账户。 以前的职工医保参保人员的门诊费用，主要通过“个人账户”的支付方式来保障，现在是通过统筹基金报销来保障。简单来说就是医保基金对职工医保普通门诊有报销了，减轻了职工参保人的就医负担。 保障的范围包括： 《细则》保障的对象是参加我市职工基本医疗保险的参保人，主要是保障职工医保普通门诊就医。根据《细则》，参保人员在住院治疗期间，不得重复享受普通门诊统筹待遇。参保人员门诊就医时，同时符合享受门诊特定病种待遇和普通门诊统筹待遇的，优先享受门诊特定病种待遇，不属于门诊特定病种支付范围的可按规定享受普通门诊统筹待遇。 职工医保普通门诊统筹支付范围按照广东省基本医疗保险药品目录、医用耗材和诊疗项目支付范围。待遇方面，根据《细则》，职工医保普通门诊统筹不设起付标准，在职职工发生的政策范围内医疗费用，一级及以下定点医疗机构支付比例为60%，二级定点医疗机构支付比例为55%，三级定点医疗机构支付比例为50%，退休人员支付比例相应提高5个百分点。 法律依据： 《中华人民共和国社会保险法》 第十条 职工应当参加基本养老保险，由用人单位和职工共同缴纳基本养老保险费。 无雇工的个体工商户、未在用人单位参加基本养老保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加基本养老保险，由个人缴纳基本养老保险费。 第二十三条 职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。 无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。 |
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