释义 |
法律分析:保险公司的拒赔行为需符合保险合同中的约定及相关法律规定。保险公司以手术治疗费用与保额不匹配为由拒赔,应当证明相关费用不在保险责任范围内。同时,若保险合同中未对手术治疗费用作出明确规定,则应当参考相关法律法规和行业惯例进行判断。 法律依据: 1.《中华人民共和国合同法》第九十三条:保险合同中的保险责任、免除或者减轻保险人责任的条款,应当采用明确的书面用语。保险人应当按照约定承担保险责任。 2.《中华人民共和国保险法》第十二条:保险人应当依照保险合同的约定,按照被保险人在事故发生时的实际损失承担赔偿责任。 3.《中华人民共和国医疗保险条例》第十五条:医疗保险待遇所支付的金额应当在保险合同约定的范围内,并应当符合医疗费用的标准。 4.《医疗保障管理办法》第十七条:医疗保险基金支付医疗费用应当以实际医疗费用为限,不得超过当地规定的医疗费用标准。 结论:若保险合同中未对手术治疗费用作出明确规定,保险公司应按照相关法律法规和行业惯例进行判断,不能以费用与保额不匹配为由拒赔。 |