| 问题 | 手术记录应由谁签字 |
| 释义 | 手术记录原则上应由手术者书写并签字，特殊情况下只能由第一助手书写，并由手术者签名，绝对禁止由未参加手术的医师书写或签字。 根据《病历书写基本规范》第22条之规定，手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 一、如何正确执行手术安全核查制度 正确执行手术安全核查制度，需要医生、医院、护士和患者的共同努力。手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 二、医疗事故的证据主要有哪些 医疗事故案件中，除了被告人供述，被害人陈述，证人证言及专家鉴定结论之外，还需要注意收集以下几方面的书证或物证： 1、门诊及住院病历。门诊病历是患者来医院就诊时最原始的证据材料，上面记载了病人的主诉、医生的查体、诊断及最后的处理意见等。住院病历包括病程记录、死亡病历讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、抢救结束后补记的病历资料等。门诊及住院病历是病情发展和医疗活动的真实记录，是认定医疗过失的重要依据。 2、化验单及各类检查结果。化验单及各辅助科室的检查结果，如心电图、脑电图、B超结果、X片等，这些资料是医生诊断时的重要参考，对于认定医疗事故也具有很大价值。 3、处方、药品及药品包装袋。有的医疗事故是由于医疗人员用错药、发错药导致的，而患者当时所服用药品的处方笺的底方及其复印件、剩余药液及药品包装袋等。在此类案件中极具证明力，故患者及其家属应注意保存。 4、手术中的切除组织。手术中切除组织是证明有关手术失误的最重要的证据之一，如有条件，应尽可能保存。 5、输血、输液反应的剩余液。因输血、输液反应而引起的医疗事故在实践中占有相当比例，这些案件中最重要的证据就是剩余液，故患方在输血或输液发生后，应注意保存静脉点滴剩余液和剩余的血液。 6、死者尸体。对于导致患者死亡的医疗事故案件而言，死者尸体是最有力的证据。因此，对那些因不明的案件，应尽量动员患者家属及时进行尸检，以查清医方对患者的死亡是否负有责任。 【本文关联的相关法律依据】 《病历书写基本规范》第二十二条第十五项 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 病程记录的要求及内容： （十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。 |
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