| 释义 |
法律主观：
职工、退休人员在门诊治疗符合规定的部分重症疾医疗费用，由统筹基金按以下比例支 付，但个人也要负担一定比例： （1）职工就医，由统筹基金支付80％，个人自付20％； （2）退休人员就医，由统筹基金支付85％，个人自付15％。 职工和退休人员在一个保险年度内的住院、门诊紧急抢救或门诊治疗部分重症疾病的医 疗费累计超过统筹基金的＂封顶线＂时，由商业保险公司按照分段计算，累加支付的办法负 责理赔，但个人也要负担一定比例的费用，具体为：。 （!）3万元以上至10万元（含）的医疗费用， 大额医疗保险 费支付94％，个人自付6％； （2）10万元以上至20万元（含）的医疗费用，大额医疗保险费支付96％，个人自付4％； （3）20万元以上的医疗费用，大额医疗保险费支付98％，个人自付2％。 在一个年度内，大额医疗保险费按比例支付的费用最高为每人30万元。 另外，在一个保险年度内，职工、退休人员住院、门诊紧急抢救和在门诊治疗符合规定 的重症疾病，在3万元以内的由个人自付医疗费（不含个人自付的起付标准数的医疗费和不 符合 基本医疗保险 规定的医疗费用）累计超过4000元的，由商业保险公司一次性给予1000 元的补助。
法律客观：
《中华人民共和国 社会保险法 》第三十条 下列 医疗费用 不纳入基本 医疗保险 基金支付范围: (一)应当从 工伤保险 基金中支付的; (二)应当由第三人负担的; (三)应当由公共卫生负担的; (四)在境外就医的。 医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。 法律依据： 《中华人民共和国社会保险法全文》 第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围: (一)应当从工伤保险基金中支付的; (二)应当由第三人负担的; (三)应当由公共卫生负担的; (四)在境外就医的。 医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
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