| 问题 | 住院医疗费用的支付与结算 |
| 释义 | (一)《办法》第十九条第一款职工每次在约定医疗机构住院就医 是指职工每办理一次入院、出院手续的住院治疗，具体计次方法如下： 1、职工在急诊观察室治疗后直接住院治疗的，其一次住院从住入观察室之日起计算; 2、职工住院期间发生约定医疗机构之间转院住院的，作一次住院(具体结算办法按有关规定执行); 3、职工连续住院六个月(含六个月)作为一次住院，超过六个月后每六个月另作一次住院; 4、约定医疗机构向其联合病房转院住院的，作二次住院计算; 5、《办法》出台前已在医院住院的职工，其一次住院从《办法》实施之日起计算。 (二)《办法》第十九条所规定住院医疗费结算起始标准(即三级医疗机构2500元、二级医疗机构2000元、一级医疗机构1500元)中，不包括规定不得报销的费用。 (三)《办法》第二十条工伤、职业病的确认按原有关规定执行。 (四)《办法》第二十二条规定的住院医疗保险费支付的除外情形，应根据其性质分别由司法、医疗和企业职工住院医疗保险的管理部门以及职工所在企业确认。 (五)家庭病床的医疗费不属于住院医疗费。 (六)住院医疗保险费支付标准和比例以外的住院医疗费用，由企业和就医职工合理分担。具体分担办法按市有关部门的文件办理。 (七)职工在本市约定医疗机构住院，属于住院医疗保险费支付范围内的医疗费，由约定医疗机构凭住院医疗保险凭证记帐;在外省市医疗机构住院，医疗费由职工或企业垫付后，由企业按规定向区、县医疗保险办公室结算。 住院医疗保险费的具体结算办法，按市医疗保险局制定的《上海市城镇企业职工住院医疗保险结算办法》执行。 (八)住院医疗保险费的结算，必须严格执行市医疗保险局的有关规定，违反规定的医疗费用，应由责任者承担。 |
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