| 问题 | 如何确定和控制基本医疗保险基金支出总量？ |
| 释义 | 合理确定和严格控制基本医疗保险基金支出总量，是社会保险经办机构保证基本医疗保险基金合理使用、统筹基金收支平衡的重要责任。做好以下工作： 1、根据年度基金预算、当期基金收缴情况和上期基金支出情况，合理确定支出总量，并留有余地。 2、在基金支出总量确定后，根据定点医疗机构上期医疗服务量及执行政策情况，合理确定具体量化的定额控制指标，并制定科学合理的管理措施。 3、根据基本医疗保险政策、管理的要求和社会保险经办机构与定点医疗机构签订的协议规定，严格审核医疗服务和费用支出，并落实奖惩措施。 4、建立健全基本医疗保险的基金管理和监督制度，社会保险经办机构内部管理制度和自律机制，防止基金的挤占挪用。 一、国家基本药物目录与医保医保有什么区别？ 1、作用不同：《国家基本药物目录》主要用于指导临床医师合理选择用药品种，通过引导药品生产企业的生产方向，保证基本药物的市场供应。而《基本医疗保险药品目录》的主要作用为了控制基本医疗保险支付药品费用的范围，是社会保险经办机构支付参保人员药品费用的依据。其目的是为了保障参保人员的基本医疗需求，保证医疗保险基金的收支平衡。2、制定的依据不同：《国家基本药物目录》主要考虑药品临床使用的合理性和安全性，以及全社会的基本用药水平。而《基本医疗保险药品目录》在考虑参保人员用药安全和疗效的同时，重点要依据基本医疗保险基金的承受能力，要考虑药品的价格因素。3、应用范围不同：《国家基本药物目录》适应全社会所有人群，而《基本医疗保险药品目录》只适用于基本医疗保险保险的参保人员。 二、有社保动手术怎么报销 1.入院或出院时都必须持医疗保险IC卡到各定点医疗机构医疗保险管理窗口办理出入院登记手续。住院时个人先预交医疗费押金，出院结帐后多还少补。未办理住院登记手续前发生的医疗费不纳入基本医疗保险支付范围。因急诊住院未能及时办理住院登记手续的，应在入院后次日凭急诊证明到医疗保险管理窗口补办住院手续(如遇节假日顺延)，超过时限的医疗费自负。 2.参保人员住院后统筹基金的起付线：起付线各地标准各有不同一般为上年度全市职工年平均工资的10%，在一个基本医疗保险结算年度内，多次住院的医疗费累计计算。 3.参保人员因病情需要转诊或转院的，须经三级以上定点医疗机构副主任医师或科主任诊断后提出转诊(院)意见，由所在单位填报申请表，经定点医疗机构医疗保险管理部门审核同意报市(区)社保机构批准后办理转诊(院)手续。转院限于省特约医院，其费用先由本人垫付，其报销标准要先自负10%，再按本地规定计算可报销金额。 4.在定点医疗机构出院时，各定点医疗机构会按照相关政策计算医保报销金额和个人应该自付的金额，其报销金额由定点医疗机构和市区社会保险经办机构结算，个人应该自付的金额由定点医疗机构和参保人员本人结算。 5、经办流程：就医时请使用《XXX市医疗保险手册》，如单位足额交费，个人只需交纳部分住院预付金，即可办理住院手续，发生的医疗费用要符合医疗保险的范围，出院时医院与个人结算清自费部分金额，统筹基金报销金额由医院与区医保中心结算。 |
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