| 问题 | 电子病历的书写是怎么规定的 |
| 释义 | 一、如何来定义电子病历 1．医生、患者或其它获得授权的人，在需要了解一个个体的任何健康资料或相关信息时，在任何情况下都可完整、准确、及时获得它们，并可得到准确的释义，在需要时可以最大限度地得到详细、准确、全面的相关知识。 2．电子病历可以根据自身掌握的信息和知识，主动进行判断，在个体健康状态需要调整时，做出及时、准确的提示，并给出最优方案和实施计划。之所以称做理想的电子病历是因为这两方面功能看似简单，但含义深刻，数十年内很难完全实现。 3．卫生部《电子病历基本架构与数据标准（试行）》给出的定义：电子病历是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。 二、电子病历的书写是怎么规定的 方案一：以病人为中心的病历管理提升查询检索效率； 方案二：通过结构化模板录入加快书写效率； 方案三：通过典型病例引用加快书写效率； 方案四：通过病历数据自动引用加快书写效率； 方案五：通过子模板引用加快书写效率； 方案六：通过自动绘制三测单加快护士工作效率。 三、关于电子病历的实际操作 随着我国医改试点的成功，医改的成功经验正在不断地向其它地区传播，在医疗改革过程中医疗诊所和医院实行办公自动化、病历电子化的转变，对于电子病历进行医疗数据转换是一个非常重要的问题。所有转换过程不是一成不变的，因为医疗诊所可能需要两种截然不同的转换。通常我们所见到的旧数据转换有两种方法，批量扫描转换、手工录入转换。 批量扫描转换，就是将纸质病历扫描为图像文件以保留原始病历。这些扫描文件将被保留在电子病历中，但是将来并不会提供个人检索数据字段。由纸质病历向图像数据转换有很多好处，不用考虑整合新数据库与不匹配的病历信息。输入旧信息时可能会被锁定或者需要手动设置不同的标准和关系，使这些信息很难与电子数据正确匹配。基于图像格式的文件有以下缺点：将原有数据保存为PDF文件后，个人数据将无法电子化，并无法纳入到诊所的统计中。而想要查询这些文件进而获得信息报告则是难上加难，甚至根本无法实现。如果你想知道病人五年前是否接收过某种疫苗注射，可能还是需要手动查找这些PDF文件，而不是查找预分类。 手工录入转换，就是将以前的纸质病历，通手工把旧病历的数据输入到新上线的电子病历系统中，虽然手工转换这个工作非常单调乏味，耗费较长时间，但是可以借此机会整理全部文件，清除不再就诊或已经搬家的患者病历。在此过程中，还可以建立新的病历，而无需体验因为使用不同架构导入数据带来的压力。例如，纸质儿科医生办公系统的图表可能以家族为单位进行管理，而不是以个人为单位管理。在新的数据库中这些图表的分类可能又会有所不同，因为在新数据库中病人分类的主要依据是他们的社会保险号（SocialSecrityNmber，SSN）。 两种方法各有优点，前者转换时间短，扫描文档保存数据不容易被修改，但是不利以后医学研究和日常搜索查询。后者转换时间长，数据保存在数据库里可以建立相关字段索引，为今后的医学研究和日常数据的统计查询提供了方便。 |
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