| 释义 |
委托人(患者本人):姓名性别年龄床号住院号住址
电话身份证号
受委托人:姓名性别年龄工作单位与患者关系住址
电话身份证号
本人于年月日入住医院。为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其:
（一）代为了解本人病情；
（二）代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续,其中包括以下情形:
1、对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；
2、使用贵重药物、 耗材或进行贵重检查时；
3、本人属于公费医疗、农村合作医疗社会保险患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；
4、因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；
5、本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时。
委托人签名: (手印) 年月日
受委托人签名: (手印) 年月日
【法律依据】：
《中华人民共和国民法典》第一千一百五十四条有下列情形之一的，遗产中的有关部分按照法定继承办理：
（一）遗嘱继承人放弃继承或者受遗赠人放弃受遗赠；
（二）遗嘱继承人丧失继承权或者受遗赠人丧失受遗赠权；
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