| 问题 | 陕西省职工医保报销比例 |
| 释义 | 陕西门诊报销比例： 1、起付标准按住院次数设置。第一次住院的起付标准为本市上年度职工平均工资陕西省城镇非私营单位在岗职工月平均工资4708元)的10%，在一个统计年度内多次住院的，起付标准逐次降低，最低为本市上年度职工平均工资的3%。 2、在一个统计年度内，医疗费的报销最高限额按本市上年度职工平均工资陕西省城镇非私营单位在岗职工月平均工资4708元)的4倍计算。 陕西住院具体报销比例如下： 1、乡镇卫生院：住院起付标准200元 起付标准以上至最高支付限额以下统筹基金支付比例：一档80%，二档56% 2、社区医疗机构：住院起付标准200元 起付标准以上至最高支付限额以下统筹基金支付比例：一档65%，二档45.5% 3、一级医疗机构：住院起付标准240元 起付标准以上至最高支付限额以下统筹基金支付比例：一档60%，二档42% 4、二级医疗机构：住院起付标准480元 起付标准以上至最高支付限额以下统筹基金支付比例：一档55%，二档38.5% 5、三级医疗机构：住院起付标准720元 起付标准以上至最高支付限额以下统筹基金支付比例：一档50%，二档35% (1)特殊转院情况： 1、转向高级医院，以转院后的起付线为准。 参保职工先在二级医院办理住院，后转到三级医院，那么起付标准为650元，除已支付的400元，补足250元差额后即可报销。 2、转向初级医院，以转院前的起付线为准。 参保职工先在三级医院住院，后转到二级医院，那么起付标准仍未650元，在三级医院已累计到起付线后，转院可直接报销。不在设置起付线。 (2)报销内容必须符合基本医疗保险的三个目录——基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准。 如果在三个目录之外的项目，不予报销 参加我市城镇职工(或居民)基本医疗保险的人员使用《国家药品目录》中甲类药品所发生的费用，按照城镇职工(或居民)基本医疗保险的规定支付;使用《国家药品目录》中乙类药品所发生的费用(含协议期内谈判药品)，须先由参保个人按4%的比例自付相应的费用后，再按照城镇职工基本医疗保险的规定支付。 统筹基金最高支付限额：6万元(患有特殊疾病的成人居民，一个待遇期内住院和特殊疾病门诊医疗统筹基金累计最高支付6.5万元)，二档按70%支付。 参保的低保、重残人员在一级医疗机构、社区卫生服务机构和乡镇卫生院住院使用统筹基金时，免收住院起付金。同时，在一级和社区卫生服务机构住院发生的符合统筹基金支付范围的医疗费用，统筹基金支付比例相应提高五个百分点。 精神病患者在专科医院住院，不设起付标准，符合统筹基金支付范围内的医疗费用统筹金支付75%。其中，选择第二档个人缴费标准的统筹金支付52.5%。 法律依据 《中华人民共和国社会保险法实施细则》 第八条：参保人员在协议医疗机构发生的医疗费用，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。 参保人员确需急诊、抢救的，可以在非协议医疗机构就医；因抢救必须使用的药品可以适当放宽范围。参保人员急诊、抢救的医疗服务具体管理办法由统筹地区根据当地实际情况制定。 《中华人民共和国社会保险法》 第二十五条：国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。 城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。 享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。 第二十八条：符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。 第二十九条：参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。 社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。 |
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