| 问题 | 省医保门诊统筹报销规定 |
| 释义 | 省本级职工医保门诊就医可以报销了 基层定点医疗卫生机构无起付标准可报70% 省本级职工医保参保人员在已联通门诊直接结算的定点医疗机构的门诊医疗费用纳入门诊统筹报销。具体报销比例为：一级定点医疗机构及基层定点医疗卫生机构无起付标准，按70%报销;二级定点医疗机构起付标准200元，按60%报销;三级定点医疗机构起付标准300元，按60%报销。报销金额=(报销范围内门诊费用-起付标准)×报销比例。 一、门诊共济是什么？ 职工医保门诊共济机制改革，是深化医疗保障制度改革的重要举措。通过建立普通门诊统筹制度，改革职工医保个人账户等举措，推动职工医保门诊保障由个人积累模式转向互助共济模式，逐步减轻参保人员门诊医疗费用负担，实现医保制度更加公平更可持续发展。主要内容有：建立普通门诊统筹，将普通门诊费用纳入职工医保报销范围，减轻参保人员门诊就医负担，发挥统筹基金的共济作用；改革个人账户计入方式，并可由参保人员配偶、父母及子女共济使用，提高个人账户的使用效率。 二、职工普通门诊统筹报销标准怎么样？ 每年1月1日至12月31日为一个待遇享受年度。年度内起付标准(俗称“门槛费”)累计不超过300元(年度内300元以上的不再有起付标准)，在职职工年度报销金额最高为1500元，退休人员年度报销金额最高为2000元。具体报销比例为：一级定点医疗机构及基层定点医疗卫生机构无起付标准，按70%报销；二级定点医疗机构起付标准200元，按60%报销；三级定点医疗机构起付标准300元，按60%报销。 报销金额=(报销范围内门诊费用-起付标准)×报销比例。 三、职工普通门诊统筹报销范围有哪些？ 参保人员在门诊统筹定点医疗机构就诊的门诊医疗费用纳入门诊统筹报销。报销范围和基本医疗保险报销范围一致，即国家、省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和医用耗材目录范围，基本医疗保险报销范围外的不予报销。 四、职工普通门诊统筹费用怎么结算？ 参保人员在门诊统筹定点医药机构就诊只需要付个人负担部分，但在非门诊统筹定点医药机构就诊或未在定点医药机构直接结算的门诊费用不能报销。 五、急诊费用怎么报销？ 急诊抢救在72小时内转为住院治疗的，急诊抢救医疗费用与住院费用合并计算；急诊抢救死亡的，参照住院政策报销；其他急诊费用按普通门诊统筹标准报销。 六、门诊医疗费用能重复报销吗？ 不能。参保人员住院期间不能享受职工普通门诊统筹或慢特病门诊报销；“双通道”管理药品待遇和慢特病门诊待遇已报销的医疗费用，普通门诊统筹不予报销。 七、跨统筹区门诊统筹结算要注意什么？ 参保人员在长株潭区域跨统筹区定点医药机构门诊就医购药，无需事前办理异地就医备案登记；参保人员在跨统筹区定点医药机构就医时，应主动表明参保身份和就诊类型，出示医保电子凭证、居民身份证或者社会保障卡就医购药，遵守就医地就医、购药流程和规范；参保人员跨统筹区异地结算门诊统筹费用时，执行参保地规定的门诊统筹基金起付标准、支付比例、最高支付限额；原则上不支持参保人员普通门诊费用跨统筹区异地直接结算后的退费需求。 法律依据： 《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》 二、主要措施 （三）增强门诊共济保障功能。建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制，在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）医疗保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例从50%起步，随着医保基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。针对门诊医疗服务特点，科学测算起付标准和最高支付限额，并做好与住院费用支付政策的衔接。同步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹，并逐步提高保障水平。 根据医保基金承受能力，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障，对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。不断健全门诊共济保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡。将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。探索将符合条件的“互联网＋”医疗服务纳入保障范围。 |
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